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仲景用桂枝妙在何处

来源:网络整理  发布日期:2019-10-14 21:12

东汉《神农本草经》略早于仲景,其只有牡桂和箘桂,无桂枝之名。至《伤寒杂病论》才有桂枝的记载。---编者按

但《伤寒杂病论》所讲桂枝与今之桂枝不完全相同。据唐代本草名著《新修本草》载:“其牡桂嫩枝皮名为肉桂,亦名桂枝。”《本草衍义》说:“《本经》止言桂,仲景又言桂枝者,盖亦取其枝上皮。其本身粗厚处,亦不中用。”说明唐宋以前肉桂与桂枝不分。可见仲景《伤寒杂病论》中肉桂与桂枝尚不分,桂枝用嫩枝的枝皮。所以,我们今天学习研究仲景经方时要根据证候、经文治疗的指征分析,是桂枝还是肉桂。

张洁古《珍珠囊》:“汤液,发汗用桂枝,补肾用肉桂。”宋代《本草别说》:“今又有一种柳桂,乃桂之小嫩枝条也。”说明宋代的时候也搞不清肉桂、桂枝。明代李时珍《本草纲目》袭用唐宋本草旧说。到了清代初年,才开始把柳桂当作桂枝的正品,肉桂与桂枝已经分开。桂枝就是柳桂,像杨柳树一样的枝。《金匮要略》附桂八味丸中的桂枝应是肉桂。至清代才把柳桂作桂枝的正品,一直沿用至今。现代桂枝系樟科植物肉桂定植2年后,采折嫩枝,去叶,晒干,即是。

桂枝的功用

调和营卫

《伤寒论•太阳篇》:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”学界习惯于“无汗用麻黄,有汗用桂枝”及“无汗不得服桂枝”之说。拙见不完全苟同,桂枝汤中以桂枝与芍药配伍后并不是以“有汗”“无汗”作为辨证的要点。用方的关键是“营卫不和”,不论有汗、无汗,均可用之。

笔者曾用桂枝汤加黄芪,对杂病中动则自汗不已,汗出衣衫尽湿,一日数换衣服,久治少效者,以50克黄芪补气固表,桂枝汤和其营卫,再加麻黄根、煅龙牡等,调治一月收功。又以此方加减治疗暑日厚衣无汗者,黄芪用60克鼓舞卫阳,桂枝汤调畅肌腠,再嘱患者喝热稀饭、洗热水澡,治疗3周逐渐汗出,乃至完全正常。此即《内经》“阳加于阴为之汗”之谓。两案“有汗”“无汗”,均以桂枝汤加黄芪取效,所谓“异病同治”。可见用方关键是针对病机而非一味囿于“有汗”“无汗”之说。诚如陈士铎《本草新编》所云:“桂枝发汗之药也,有汗宜止,无汗宜发,此必然之理也。”现代实验研究认为桂枝汤对体温和汗腺呈双向调节作用。

温经通阳

桂枝与附子同是辛热药,不同的是前者辛温通阳,后者辛热助阳。当人体罹受外邪后,阳气不能正常地敷布,出现营卫不和,或者经络不和、脏腑不和诸症,或者脏气亏虚,寒从内生,阳虚失于敷和,血脉不和,均可用桂枝温通阳气。

杂病中如心受寒邪,心脉痹阻,用桂枝不是温阳,而是通阳除痹。曾治一心绞痛患者,初用活血化瘀治疗2周无显效,复用辛温通阳除痹法,以桂枝瓜蒌薤白汤加细辛、制半夏、川芎、桃仁等,数剂应手。胸痹的病机是“阳微阴弦”,阳气式微,阴邪上乘,发为胸痹。《素问•调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣(涩)不能流,温则消而去之。”桂枝辛温通阳,气血得温而行,痹阻缓解。又如脾胃病中腹胀患者,常用疏肝理气宽胀法,部分可以取效,但还有部分病者无效。笔者常遵叶天士“除胀以通阳为务”之说,以健脾理气佐以桂枝通阳除胀,往往效如桴鼓。刘河间说大凡外感病中“热胀多而寒胀少”,而内伤病中“寒胀多而热胀少”。《素问•阴阳应象大论》有“阳化气”之说,内伤脾胃,寒从内生,阳失温运,不能化气,痞满而胀,用健脾通阳化气法有良好效果。

化气行水

《伤寒论》中的五苓散,太阳受外邪后,水气不能敷布,表现为脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通阳化气,在杂病中的水肿也可以引用此理。一般水肿病机总离不开肺脾肾三脏,可以用利水药,淡渗利水,再不行可以通阳利水。尤其对于顽固的水肿,肝硬化腹水,或者是其他各种各样原因引起的水肿,可重用桂枝通阳以助化气行水。盖水为有形之邪,属阴,水之运行,赖阳气之温煦蒸腾气化,无论新感旧邪引起的水肿,皆是如此。桂枝并无直接利水作用,通过辛开温化而达水气流行之目的。《伤寒论》中苓桂术甘汤,由脾虚引起的水液停留,不管是心病、肝病、肾病引起的水肿,只要辨证属于脾虚的,即可以用苓桂术甘汤。若肾阳不振用真武汤,旨在温阳利水。

温经除湿

桂枝有温经脉、祛寒湿的功效。如桂枝附子汤治疗风胜于湿,身体疼烦不能自转侧。外邪侵犯经络,经络气血痹阻不畅,身体疼烦不能转侧。甘草附子汤治疗寒湿较重,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,属于寒湿偏重者。桂枝芍药知母汤治疗热痹,诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱。现有成药尫痹冲剂,是在桂枝芍药知母汤基础上的加减,也是重用桂枝。上述3方中都用桂枝,取其温经除湿之功。桂枝辛温,辛者能散能横行,横行肢臂,辛可通络,祛除络中之邪。

笔者于临床对血管神经性头痛、三叉神经痛,久治少效者,常以桂枝、细辛辛香通络,或佐以当归、桃仁辛润通络,或佐以白芥子、制半夏化痰通络,治疗上述疾病,取效尚好。

温中补虚

小建中汤治疗虚劳里急、腹中痛,取桂枝温中补虚。30余年前聆听江西中医学院伤寒名家万友生先生授课云,“桂枝汤是一个补方”。初闻颇感疑惑,及至读书临证既久,信非虚语。临床中常用桂枝汤加黄芪等治疗胃及十二指肠溃疡病、各种慢性胃炎、结肠炎等,温中补虚,通阳化气、缓解疼痛,效果佳好。后世有医家称号桂枝汤乃补虚温中第一方,不无道理。

平冲降逆

代表方桂枝加桂汤治疗奔豚气。奔豚气类属于胃肠神经官能症。仲景用桂枝加桂汤治疗气从少腹上冲于心。在门诊杂病中此类患者并不少见,往往主诉奇多,常伴有夸张色彩,有气从少腹上冲,伴肠鸣腹胀、失眠、消瘦、腹部搏动等症状,用桂枝加桂汤或者后世的奔豚汤,取其温中平冲降逆,佐以疏肝利气开郁,有一定疗效。有人认为此桂枝可能指肉桂,有平冲降逆作用,也不无道理。张锡纯说桂枝力善宣通,能升大气(即胸之宗气),降逆气(如冲气肝气上逆之类),散邪气(如外感风寒之类);又说“降逆气是桂枝之特长”。

通络祛瘀

桃核承气汤治疗太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,少腹急结者,这是太阳病腑证中的蓄血证。即是瘀血证,可以引起发狂等。《医林改错》指出癫狂“乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接”所致。有报道精神分裂症从瘀论治,用桃核承气汤加减有一定疗效。《难经》有“重阳则狂,重阴则癫”之说。阳证中有部分是阳亢,也有部分属瘀血阻络,神明失守,导致心神错乱。临床出现舌红有瘀斑,舌下静脉怒张等症状,可用桃核承气汤或抵当汤化裁。桃核承气汤用桂枝佐以大黄、桃仁等通络行瘀,可以控制症情。

桂枝的配伍运用

桂枝加麻黄

功能发汗解表,代表方是麻黄汤,治疗太阳伤寒表实证。太阳受寒,经气不舒导致浑身骨节酸痛、畏寒怕冷,还有发热等表证。后世认为“有一分恶寒,就有一分表证”。骨节酸痛是太阳经气不舒,应该用麻黄汤发汗疏通太阳经气。《内经》云:“其在皮者汗而发之”,此为因势利导法。用麻黄、桂枝配伍是发汗最佳的方案。笔者曾治一患者,长期在冷库里工作,天天出入于冷库里搬运冻猪肉,夏天也要穿棉大衣。由于长期受寒,体温调节中枢失调,不能出汗,此卫阳为寒气所束缚,汗出不来,夏天不出汗,就可能要中暑。患者主诉严重怕冷,舌苔白厚腻,无汗,笔者用麻黄汤加减治疗,麻黄用20克,桂枝用15克,再嘱患者喝热稀粥(效法仲景用桂枝汤后喝稀饭,以助阳解表、和胃气),另嘱他洗热水澡,3剂后汗出而解,诸症悉除。

桂枝加芍药

功能调和营卫。《伤寒论》中桂枝与芍药相配伍有18方。《医宗金鉴》说,桂枝是君药,芍药是臣药,两者相配伍,于发汗中寓敛汗之意,所以其功效不是发汗和敛汗,而是调和营卫。不管是有汗和无汗,都可以用桂枝加芍药配伍。《本草纲目》中说,桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去。《本草求真》说,桂枝驱风散邪,为解肌第一要药。可见桂枝不是发汗,也不是敛汗,而是解肌。其相类的处方桂枝加桂汤治疗奔豚,桂枝加重平冲逆。桂枝加芍药治太阳病伴腹满时痛者,把芍药加重,旨在针对腹痛。曾治一荨麻疹案,发病与感受风邪有关,与患者的过敏体质也有关。荨麻疹也可能无汗,也可能有汗,关键不是有汗和无汗,而是受了风邪以后导致营卫不和。“疹属太阴肺卫”,应该用解表,可用桂枝汤调和营卫,疗效很好。岳美中先生曾经治疗一位发烧39度左右的患者,看了很多京城名家西医,体温还是不退。后来仔细一问病史,患者一直住在空调里边,表虚营卫不和,体温在38.5度左右,先生用桂枝汤加减,3剂即热平。

桂枝加附子

桂枝辛温,附子辛热,代表处方是桂枝加附子汤。《伤寒论》太阳篇中,太阳病发汗,汗漏不止,表未解,导致阳虚欲脱,仲景用桂枝加附子助阳解表。桂枝加附子汤和桂枝附子汤不同,桂枝附子汤是《金匮要略》治疗伤寒风湿痛,由寒邪束表引起骨节疼痛的风湿病,属痹证中的痛痹。《素问•痹论》说,“痛者,寒气多也,有寒故痛也”,寒性凝滞,寒主收引,由寒邪侵犯骨节而导致的筋骨拘挛疼痛,所以用桂枝附子汤。

笔者曾治一个中年女性患者,夏天穿着滑雪衫,躺在椅子上,自觉很冷,西医诊断“植物神经功能紊乱”,汗漏不止,舌苔很白,给用桂枝加附子汤加减。附子用30克(先煎45分钟到1小时,以舌头不麻为止),药后冷好多了,出汗也逐渐好转。

桂枝加甘草

《伤寒论》治疗发汗过多,损伤心阳,心下悸者,甘草桂枝汤主之。桂枝、甘草辛甘通阳,乃升阳化气之良剂。心阳不振表现为心悸怔忡不宁,心律不齐,心中惕惕然,重用甘草和桂枝。炙甘草汤也是甘草为君,方中有桂枝,专治伤寒“脉结代”者,现代临床治疗心肌炎后遗症、风心病、冠心病或者杂病中的心律不齐,有良好疗效。炙甘草汤是气血阴阳兼顾之方,其中甘草补气养心脉,桂枝通阳复脉,阿胶补血,人参补气,麦冬、生地养阴,气血阴阳兼顾。如果阳虚偏盛,桂枝多用一些;阴虚偏盛重用麦冬和生地。炙甘草是君药,如果只用6克、9克,就不能算是炙甘草汤,应该用30克、60克、90克,这叫炙甘草汤。

笔者曾经治一案“病态窦房结综合征”,表现为心动过缓,西医要求装起搏器,患者有顾虑。笔者给用桂甘龙牡汤加减,桂枝开始用15克,以后用到30克左右,再配伍生地、麦冬、黄连,阴阳相互制约,相得益彰。将麻黄附子细辛汤加桂甘龙牡汤,放在一起用,心率就会增加,剂量要逐渐增大。另外,桂甘龙牡汤,治疗太阳病中的一个坏证,因误用烧针而导致烦躁不安心悸者,太阳病不应该用烧针,烧针一般用于寒证,因为误用烧针而导致心中怔忡不宁的,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。临床用于心脏神经官能症,辛甘化阳,效果甚好。部分病人失眠,晚上出虚汗,心中惕惕然者,用柴胡龙骨牡蛎汤加桂枝甘草汤也很好。柴胡有疏肝理气解郁之功,还有镇静作用。

(原标题:桂枝的妙处)

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