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医宗金鉴——辨霍乱病脉证并治篇

来源:中医世家网  发布日期:2021-07-03 13:31

霍乱者,因风寒暑热,饮食生冷之邪,杂揉交病于中,正不能堪,一任邪之挥霍撩乱,故令三焦混淆,清浊相干,乱于肠胃也。表甚,则有头痛身痛,发热恶寒之证;里甚,则有呕吐泻利,腹中大痛之证;寒甚,则转筋厥逆冷汗;暑甚,则大渴引饮不已。病既不同,治亦各异,惟在详审其因,分而疗之,庶卒然之顷,不致有误矣。

问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。

【注】

问曰:病有霍乱者,其状何似?答曰:卒然呕吐、泻利者,是名霍乱也。

【集注】

成无己曰:三焦者,水谷之道路。邪在上焦,则吐而不利;在下焦,则利而不吐;在中焦,必既吐且利。以饮食不节,寒热不调,清浊相干,阴阳乖隔,而成霍乱。轻者只曰吐泻,重者挥霍撩乱,故曰霍乱。

问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰:此名霍乱,自吐下,又利止,复更发热也。

【注】

此承上条,以详出其证也。头痛身疼,发热恶寒,在表之风、寒、暑、热为病也;呕吐泻利,在里之饮食、生冷为病也,具此证者,名曰霍乱。若自呕吐已,又泻利止,仍有头痛身疼恶寒,更复发热,是里解而表不解也,宜用藿香正气汤或香薷饮,散而和之可也。若不头痛身疼,恶寒吐泻,汗出发热,渴而引饮,是表解而里未解也,宜辰砂六一散或白虎加人参汤,补而清之可也。

【集注】

方有执曰:发热、头痛、身疼、恶寒,外感也。吐利,内伤也。上以病名求病证,此以病证实病名,反复详明之意。

程应旄曰:霍乱之证,仅见呕吐而利,谁不知责重中焦者!若病有发热头痛,身疼恶寒,夹此吐利而来,表里之间,仓卒难辨,故从属定名,破去伤寒之称,名曰霍乱,不欲人以表惑里也。

沈明宗曰:吐利已止,复更发热,乃里气和而表邪未解,当从解表之法。或无表证,但有腹痛吐利,此为里邪未解,当以和里为主。

伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四、五日至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便而反失气,仍不利者,此属阳明也,便必□,十三日愈,所以然者,经尽故也。

【注】

此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证,为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧,是伤寒也。今脉微涩,本是霍乱也。然霍乱初病,即有吐利,伤寒吐利,却在四、五日后邪传入阴经之时,始吐利也。此本是霍乱之即呕吐,即下利,故不可作伤寒治之,俟之自止也。若止后似欲大便,而去空气,仍不大便,此属阳明也。然属阳明者,大便必□,虽大便□,乃伤津液之□,未可下也,当俟至十三日经尽,胃和津回,便利自可愈矣。若过十三日大便不利,为之过经不解,下之可也。

【集注】

魏荔彤曰:此申解霍乱病,似乎伤寒,应为辨明孰为伤寒之吐利,孰为霍乱之吐利,以定治法无误也。伤寒中之吐利,有六经形证;而霍乱中之吐利,有表里阴阳,俱应一一辨明,方有确见,而不摇惑也。

下利后,当便□,□则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不愈者,不属阳明也。

【注】

此申上条下利后便必□之义也。凡下利后,肠胃空虚,津液匮乏,当大便□,□则能食者,是为胃气复至,十三日津回,便利自当愈也。今反不能食,是为胃气未复,俟到十三日后,过经之日,若颇能食,亦当愈也。如其不愈,是为当愈不愈也。当愈不愈者,则可知不属十三日过经便□之阳明,当属吐利后胃中虚寒不食之阳明,或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可,俟之终不能自愈也,理中、脾约,择而用之可矣。

【集注】

张璐曰:若利止而不能食,邪热去而胃气空虚也,俟过一经,胃气渐复,自能食矣。

霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之。

【注】

霍乱者,水饮内发,故吐泻交作也。风寒外袭,故头痛发热,身疼痛也。热多欲饮水者,是饮热也,主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者,是中寒也,主理中丸以独温其中。理中丸,即理中汤和剂作丸也。

【集注】

方有执曰:霍乱,热多欲饮水者,阳邪盛也。寒多不用水者,阴邪盛也。五苓散者,水行则热泻,是亦两解之谓也。理,治也,料理之谓。中,里也,里阴之谓。参、术之甘温里也,甘草甘平和中也,干姜辛热散寒也。

沈明宗曰:此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者,风寒伤于表也,外风而挟内热,饮食以致吐利,必欲饮水,当以五苓散两解表里,使邪从汗出,里邪即从小便而去。不欲饮水者,寒多无热,胃阳气虚,当以理中丸温中散寒为主,此以表里寒热辨证治病也。

吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

【注】

霍乱吐利已止,而身痛不休者,此里和而表未和,当消息轻重以治之,故宜桂枝汤,小汗以和其外也。

【集注】

方有执曰:吐利止,里和也。身痛,表退而新虚也。消息,犹言斟酌也。桂枝汤固卫以和表也。小和,言少少与服,不令过度之意也。

程应旄曰:吐利俱止,毫无霍乱证矣,仅是身痛不休,方可从桂枝例。一和解其外,以其中有芍药之寒,故犹当消息,犹曰小和。况吐利未止,敢恣意于寒凉也哉!

张锡驹曰:本经凡言小和、微和者,谓微邪而毌庸大攻也。

既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

【注】

霍乱之为病,即吐且利,津液内亡,小盒饭少,而无汗。今小便复利,而大汗出,下利清谷,脉微欲绝者,是外之阳虚,不能固护;内之阴寒,独盛于中,内真寒而外假热也。故不用理中,而以四逆主之也。

【集注】

成无已曰:吐利亡津液,则小盒饭少,小便复利而大汗出,津液不禁,阳气大虚也。

脉微为亡阳,若无外热,但内寒下利清谷,为纯阴证。此以外热为阳未绝,犹可与四逆汤救之。

吴人驹曰:既吐且利,而大汗出,则泄路尽开,而小便又复利,云复利者,反不欲其利,而为收藏之地也。下利清谷,内寒外热,且脉微欲绝,一线之微阳,挽回诚为不易,四逆之施,讵可缓乎?

吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

【注】

霍乱,吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,乃中外皆寒之证也,宜四逆汤

助阳以胜阴也。

【集注】

方有执曰:吐利,四肢拘急,手足厥冷,里阴盛也;汗出,发热,恶寒,表阳虚也,宜四逆汤中外合救之剂也。

程知曰:吐利而复汗出,阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡,四肢拘急,手足厥冷,不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云;恶寒身蜷而利,手足厥冷者不治。又云:下利恶寒而蜷卧,手足温者可治。此之吐、利、汗出,四肢拘急,手足厥冷,而用四逆治之者,以有发热一证也。发热为阳未尽亡,犹是病人生机。故经又曰:吐利手足不逆冷,反发热者不死。

吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。

【注】

霍乱吐、下已止,汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝者,乃中寒盛极,阻格阳气不达于四肢也,宜通脉四逆汤加猪胆汁,从阴以通阳也。

【集注】

成无己曰:吐已下断,津液内竭,则不当汗出而厥。今汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,阳气大虚,阴气独盛也。若纯与阳药,恐阴为格拒,或呕或躁,不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁,胆苦入心而通脉,胆寒补肝而和阴,引阳药使不被格拒。『内经』曰:微者逆之,甚者从之。此之谓也。

方有执曰:已,止也。下,即利也。断,绝也。言吐、利两皆止绝,而又以其余证之不解者,更出其治也。

恶寒脉微而腹利。利止,亡血也,四逆加人参汤主之。

【按】

利止亡血,如何用大热补药?利止,当是「利不止」。亡血,当是「亡阳」。

【注】

霍乱吐、下已止,若恶寒、脉微而复利,利不止者,是阳气虚也,宜四逆加人参,益其阳补其气也。

【集注】

林澜曰:霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱,脉虚小便赤少,不可用附子、干姜,须仔细辨之,利止脉微而恶寒,乃可用耳。又曰:中暑霍乱,只宜五苓散,加香薷、萹豆、葛根、姜汁、炒黄连之类治之。

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